FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA -CÁTEDRA DE MEDICINA III CLINICA MEDICA I y II – U.H.M.I.N° 3 – HOSPITAL CÓRDOBA www.uahc.webs.fcm.unc.edu.ar                                                                     Prof. Titular: DR.JUAN CARLOS COPIOLI

F

 

 

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MODULO INMUNOLOGIA-NEUMONOLOGIA

Días y horarios Lunes 04/08/14 Miercoles 06/08/14 Viernes  08/08/14
7,45 Introducción a Clínica

Médica, Prof. Copioli

Inmunología

  1. Copioli
Introd. a Inmunopato-

logía, Prof. Copioli

9 Caso Clínico 1 Caso Clínico 2 Caso Clínico 3 y 3”
11 Inmunología

Prof. Copioli

Clase final

Prof. Copioli

Clase final

Prof. Copioli

  Lunes 11/08/14 Miercoles 13/08/14 Viernes 15/08/14
7,45 Semiología respirato-

ria, Prof.  Copioli

Consulta externa RA

 

Tabaquismo

Prof. Bornancini

9 Caso Clínico 4 Caso Clínico 5 Caso Clínico 6
11 Clase final

  1. Copioli
Clase final

  1. Copioli
Clase final

  1. Bornancini
  Lunes 18/08/14 Miercoles 20/8/14 Viernes 22/08/12
7,45 Tos crónica

  1. Bornancini
Imágenes en Ap. Resp.

Prof. Castrillón

Distress Resp. del Adulto. Prof. Raminez
9 Caso clínico 7 Caso Clínico 8 Caso Clínico 9
11 Clase final

  1. Copioli
Clase final

Prof. Ferreyra

Clase final

  1. Nunnari

 

En rojo, feriados.

 

 

 

CATEDRA CLINICA MEDICA, CONDICIONES PARA EL CURSADO Y REGULARIZACION

 

CUARTO AÑO:

Se desarrollará durante 15 semanas con inicios 19/03/12 (primer plan) y 16/7/12 (segundo plan), durante las cuales se dictarán los siguientes módulos (tres semanas cada uno, la secuencia está sujeta a modificación):

  • Introducción a la Clínica Médica, Inmunología, Genética, Neumonología,  (3 semanas)
  • Oncohematología (2 semanas)
  • Cardiología. (3 semanas)
  • Gastroenterología (3 semanas)
  • Recuperaciones y evaluaciones orales.

Al final de cada módulo se realiza evaluación escrita con opciones múltiples, quienes tengan todas las evaluaciones aprobadas están regularizados, los que hayan desaprobado uno o mas módulos, tienen un recuperatorio oral en las últimas semanas.

QUINTO AÑO:

Las actividades se desarrollarán cinco módulos:

  • Nefrología
  • Reumatología
  • Endocrinología
  • Gerontología
  • Recuperatorio y evaluaciónes orales.

Al final de cada módulo se realiza evaluación escrita con opciones múltiples, quienes tengan todas las evaluaciones aprobadas están regularizados, los que hayan desaprobado uno o mas módulos, tienen un recuperatorio oral en las últimas semanas.

 

Las actividades docentes inician a las 7,45 horas y terminan a las 12 horas durante las cuales se ditarán:

n  7,45 a 8,45, temas de consulta externa, urgencias, métodos complementarios (teoricos o teorico-prácticas), 1 hora cátedra.

n  9 a 10,45 hs. Talleres de discusión de casos clínicos, actividad práctica, 2 horas cátedra.

n  11,15 -12 hs. Clase magistral, actividad teórica, 1 hora cátedra

En nuestra página web, Clínica Médica I, deberá consultarse sobre el cronograma de actividades y la temática a tratar en los días de cursado.

Se tomará lista al inicio de cada actividad

Las condiciones para regularizar son:   1) Asistencia al 80% de las actividades, es responsabilidad absoluta del cursante, administrar correctamente el 20% de inasistencias permitidas. Las posibilidades de recuperación  estan restringidas por los plazos de cierre de las actas correspondientes. El aspirante a recuperar deberá justificar sus ausencias, no se aceptarán como justificación, la realización de tramites administrativos, ya que, para los mismos, se considera suficiente el 20% de inasistencias aceptadas.

2) Aprobar examen final que se realizará en base a 30 preguntas, sistema múltiple opción, sobre temas desarrollados durante los módulos. Quienes no aprueben el exámen escrito, tendrán una segunda y última oportunidad con un exámen oral con tribunal. Los exámenes escritos serán mostrados en forma individual a quienes lo soliciten o durante el exámen oral a quienes no aprueben la opción escrita.

El Profesor Titular concederá entrevistas a solicitud del propio alumno cuando este necesite plantear alguna cuestión específica.

Todos los Docentes de la Cátedra estarán disponibles para consultas por parte de los alumnos en días que serán exibidos en nuestro anunciador. El alumno deberá solicitar turno para las mismas.

Los alumnos deberán adquirir, completar y entregar su ficha de registro de cursado, en ese momento se les entregará una copia de las condiciones aquí expuestas y firmarán la recepción de la misma.

CURSADO INTENSIVO, “CURSO PROFESOR JOSE F. MARISTANI”:

Se trata de la modailidad de contar con un tutor que evaluará periódicamente, mediante exámenes parciales, los logros que, en habilidades y destrezas, van evidenciando los cursantes. Los cursantes tendrán la obligación de realizar un trabajo de investigación clínica.

Los equipos de tutores son los siguientes:

n  Profesor Juan C. Copioli, Profesora María Nunnari

n  Profesor Julio Ferreyra, Profesora María E. Estario

n  Profesor José R. Moyano, Profesora Elvira Góngora

n  Profesor Pablo Novoa, Profesor Ivan Rodriguez Gomez.

Para poder acceder al mismo, los alumnos deberán acreditar, con plazo hasta el último turno de Julio del año en curso, haber aprobado las siguientes máterias: Para 4to año: Patología, Semiología, Bacteriología y Virología, Parasitología y Micología, Farmacología General.   Para 5to. Año: Clínica Médica 1, Dermatología, Oftalmología, Neurología y Diagnóstico por Imágenes.

 

 

 

 

 

 

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 1: (Intervenciones sanitarias en el adulto). Los alumnos deberán ubicarse en el contexto de que son consultados en un Centro de Salud (CS) en el que se desempeñan y de que, la acción, no debe limitarse al mero tratamiento de la contingencia actual, sino al abordaje integral, desde el punto de vista de la salud comunitaria.

Mujer de 40 años, casada, argentina, empleada domestica, domiciliada en Córdoba Capital

MC:  a su CS por haber padecido una crisis nerviosa e hipertensión arterial, el día anterior:

AEA: Se sabe hipertensa desde hace 18 meses y se medica, en forma inconstante, con Enalapril 10 mg. cuando lo puede comprar o, cuando se lo proveen en su CS. Realiza pocos controles y ha tenido hasta 180/95,  en el día de ayer la constataron 175/90. Estaba muy afectada por discursiones en el seno de su familia.

Mientras se encotraban reunidos con  vecinos y amigos, festejando el cumpleaños de su hijo mayor, su esposo, evidentemente alcoholizado, se fastidia por la conducta caprichosa del niño, le castiga físicamente y amenaza pegarle a ella misma, cuando es contenido por los asistentes a la fiesta. Manifiesta a gritos, “me tienen cansado”, “los voy a matar”, “no se hasta cuando voy a seguir soportando esto”. Esta situación deriva en la crisis de nerviosismo que motiva la consulta de urgencia a una guardia hospitalaria, donde fue medicada en Diazepan.

AH: Desconoce datos de su padre, su madre esta viva y es hipertensa, la ve poco y no sabe de sus condiciones actuales de salud.

APF: Se alimenta bien y sus funciones no registran alteraciones, a excepción de que es, ligeramente constipada. Está casada con un hombre de 47 años y tiene 3 hijos (el mayor, varón de 18 años, no es hijo de su esposo, sino de una pareja anterior, no vive con ellos), un varón de 5 y una mujer de 3 años)

Trabaja como empleada doméstica, su esposo está desocupado y cuida de los niños, frecuentemente toma vino y se embriaga. Estando sobrio, ha concurrido al CS, acompañando a la paciente y ha demostrado interés por sus hijos y por la familia en general. Habitan una humilde casa propia con 2 dormitorios, cocina, baño con sanitarios, agua corriente.

Menarca a los 12 años, 3 embarazos con partos normales, menstrua regularmente.

APP:  HTA (ver antes), en consultas previas a su CS, a veces acompañada de su esposo, ha manifestado recurrentemente la situación que se deriva de los problemas económicos y de la disfunción familiar que se genera por la tendencia a beber vino de su esposo. Describe que, en ocasiones se le paralizan los dedos de las manos y tiene sensaciones raras en la boca, que no sabe describir bien.

EF:  Pulso regular y rítmico, 72 por minuto, TA 135/80, frecuencia respiratoria 24, en el resto del exámen clínico no se verifican alteraciones.

Consignas:

  • Defina la condición de adulto sano y factores de riesgo.
  • Como  abordaría la problemática que presenta esta paciente, tomando en cuenta el contexto socio-familiar en el que está inserta.
  • Defina cuando una persona debe ser considara “bebedor de riesgo”

 

Caso clínico 2

Varón, 57 años, casado, tiene una pequeña empresa de fabricación de soda y venta de bebidas a domicilio en la localidad de Inriville, Departamento Marcos Juarez, Provinica de Córdoba.

MC: Fiebre prolongada

AEA: Paciente con diabetes tipo II, diagnosticada hace 5 años, no realiza tratamiento ni controles adecuados, la adhesión es discontínua, no cumple bien la dieta y toma, regularmente, Glibenclamida, un comprimido diario. Quince días antes de su ingreso al Hospital Córdoba, al que arriba con nota de derivación del Hospital de Marcos Juarez con sospecha de Endocarditis, había comenzado a padecer: Disuria con polaquiuria, astenia, decaimiento, escalofríos y mialgias generalizadas. En su lugar de residencia recibe tratamiento para Infección del Tracto Urinario con Cefazolina y Ciprofloxacina, se constata Glucemia 3,20, Anemia, 9,8 gs. Hb., Urocultivo positivo para E. Coli, no evidencias clínicas de cetoacidosis ni cuerpos cetónicos en orina. Por no evidenciar evolución favorable es derivado luego de 48 hs. al Hospital de Marcos Juarez donde se cambia el tratamiento por Ampicilina+Gentamicina, se logra la negativización del urocultivo, pero, el paciente continúa con fiebre, 37,5 a 38°, a lo largo de dos semanas. La presencia de un soplo cardíaco hace temer Endocarditis Bacteriana, razón por la cual, es derivado. A pocas horas de ingresar en este Hospital, aparece un intenso dolor lumbosacro, sin irradiación típica, localización central, solo cede parcial y temporariamente con Diclofenac y/o Nubaina.

AH: Padre fallecido 83 años, hipertenso, Madre viva 89 años, Artrosis, Diabetes leve, un hermano mayor con Diabetes Tipo II, sin demasiadas complicaciones.

APF: No se refieren alteraciones importantes. Está casado, tiene 2 hijos, buena relación familiar, su esposa es ama de casa.

APP: Diabetes, Hipertensión Arterial en algunas pocas ocasiones, no recibe tratamiento y no se controla regularmente, tampoco raliza dieta. En la actualidad no realiza otra actividad física que la que le demanda su trabajo, cargar y descargar cajones de bebidas de un camión y transportarlos desde o hasta el mismo. Fue fumador importante de 20 o mas cigarrillos por día, dejó el hábito hace 23 años. No consume alcohol en exeso.

Examen Físico:

Febril 38°, palidez generalizada, pulso 100 por minuto regular y rítmico, TA 120/60, Frecuencia Respiratoria, en reposo, 24 por minuto, Peso actual  92 Kgs. Habitual 87 Kgs. Como  hallazgo positivos se destaca, soplo mesosistólico 2/6, en mesocardio y área mitral, sin frémito ni irradiación. No se constatan visceromegalias. Su dolor lumbar es intenso y dificulta la movilización para el EF.

Consignas:

  • Sindrome Febril Prolongado con intenso dolor lumbar, que orientaciones diagnósticas impone.
  • Tratandose de un diabético con probre control de su afección crónica, que otra condición debiera se considerada.
  • Puede mantenerse la sospecha de Endocarditis.
  • La evidente anemia del paciente, a que causas/s debiera atribuirse.
  • Cual sería el programa de estudios a instrumentar.

 

Caso Clínico 3:

Mujer de 37 años, ama de casa, divorciada, domiciliada en un barrio residencial de la Ciudad de Córdoba.

MC: Pérdida de peso y palpitaciones

AEA: Desde hace 3 meses, poco después de que se separara de su pareja y debiera mudarse para vivir con su madre, ha descendido 20 Kgs. Si bien en el comienzo se encontraba muy deprimida y no se alimentaba correctamente, posteriormente volvió a alimentarse en cantidad suficiente,  con una dieta en base a carbohidratos y grasas  (fideos, arroz, guisos, etc.).  A pesar de ello, siguió bajando de peso en forma importante.  Desde hace un mes nota palpitaciones rápidas y regulares que se presentaban en cualquier momento del día, las percibe mas cuando se encuentra en reposo. Refiere nerviosismo, ansiedad e insomnio. Presenta 2-3 deposiciones diarias sin moco ni sangre.

AH: Madre con hipotiroidismo y hermana con Artritis Reumatoide.

APF: Alteraciones dietarias y del ritmo intestinal con tendencia a diarreas. GO: Ciclos regulares, 3 gestaciones 2 a término con partos normales, uno de sus hijos pesó al nacer 3.500, el otro 3.200 kgs. un aborto esponáneo. Controles ginecológicos regulares con frecuencia adecuada.

Exámen Físico: Temp. 36,9°, Peso actual 52 Kgs. Habitual +/- 72 Kgs. Se aprecia temblor acro fino. La piel es fina y caliente y, en el exámen cervical, se aprecia bocio difuso, activo. AR: FR 20, resto todo normal. En AVC: Pulso regular 110 por minuto, pulsos periféricos presentes, TA 130/80, R1 y R2 hiperfonéticos, soplo mesosistólico 2/6, sin frémito. Abdomen simétrico, no doloroso, ruidos hidroareos presentes, no hay visceromegalias. Puntos renoureterales y puño percusión negativos. Se destaca hiperreflexia patelar, hipotrofia muscular, fasciculaciones musculares generalizadas.

Consignas:

  • Mencione 3 condiciones mórbidas en las que se pierde peso con alimentación suficiente y si cree que, alguna/s de las mismas, podría/n estar presentes en este caso.
  • Investigue el significado del término resiliencia y determine si, en este caso, pudiéramos estar en presencia de una falla en los mecanismos de adaptación a un estrés agudo y sostenido.
  • Considera que la fisiopatología podría estar relacionada con fenómenos de autoagresión, en tal caso, que tipo de mecanismo mecanismo estaría involucrado. Los antecedentes familiares pueden considerarse importantes.

Caso 3”

 

GB 13.600 , Eosinófilos 7% (> 900), GOT  133, GPT 394, 589

 

1 2 3

 

Caso Clínico 4

Varón de 41, trabajador rural con domicilio en Obispo Trejo, Prov. de Córdoba, casado.

MC: Tos con expectoración abundante, en forma crónica, muy prolongada

AEA: Desde hace mas de 20 años presenta tos con abundante expectoración habitualmente blanquenina que, en algunos períodos se hace purulenta. Tambien presenta en forma cotidiana, desde niño, secreciones nasales de aspecto mucoso a purulento, frecuentes “zumbidos” de oídos. Desde hace 3 a 4 años percibe disnea a esfuerzos medianos o grandes. En la HC de este hospital, se registran muy frecuentes consultas a Clínica Médica, Otorrinolaringología y Alergia, por episodios de infecciones respiratorias altas, con secreciones nasales y retrofaríngeas purulentas, cefalea frontoorbitaria, bloqueo nasal persistente, respiración bucal, acúfenos, vértigos al acostarse o sonarse la nariz, sensación de pérdida del equilibrio. En otras las consultas fueron por tos y flemas purulentas, dolor torácico y disnea con roncus y sibilancias. Recibió tratamientos con antibióticos, teofilina, salbutamol, descongestivos. En el Servicio de Alergia fue tratado con inmunoterapia específica desde 1983 a 1993, con Hongos y Polvillo ambiental, también recibió vacunas bacterianas.

AH: Padre fallecido, cardiópata, Madre viva, un hermano con síntomas similares, casado hace mas de 10 años, no tiene hijos.

APF: Nació y vivió siempre en Obispo Trejo, alimentación variada, catarsis sin problemas. Trabajó en fábrica de antenas de televisión, actualmente cria hacienda, vacas, ovejas, caballos. Es casado hace 18 años, no tiene hijos y no han practicado en su matrimonio técnicas anticonceptivas. Fue excluído del Servicio Militar, desconoce la causa.

APP: Amigdalectomizado, varias internaciones cuando niño por “problemas respiratorios”.  Conoce la vinchuca, había en la casa donde vivió cuando niño. Fumó esporádicamente, toma vino o cerveza, poco y en ocasiones.

Examen Físico: Paciente afebril, orientado, muy colaborador. Pulso regular y rítmico, 74 por minuto, TA 130/75, FR 24/minuto. Se destaca en Ap. Respiratorio: mucosa nasal congestiva con secreciones y costras, en faringe se observan secreciones que bajan del cavum, en pulmones, estertores subcrepitantes que se modifican con la tos, algunos roncus y sibilancias no regulares. En Ap Cardiovascular, se perciben los ruidos, mas intensamente en hemitorax derecho. En el resto del EF, no hay alteraciones a destacar.

En rx de torax se demuestra dextrocardia y, estudios posteriores demuestran situs inversus, completo.

Consignas:

  • Con los datos de que dispone, establezca que afección padece este paciente.
  • Cual es la causa de la misma y las consecuencias a largo plazo.
  • Que otros estudios realizaría.
  • Que estrategias terapéuticas pueden ponerse en marcha

 

Caso Clínico  5

Mujer de 15 años, soltera, empleada doméstica, con domicilio en Cno. a Montecristo Km. 711.

MC: (a guardia), crisis de disnea prolongada.

AEA: Sana hasta los 11 años, hasta entonces vivía en Villa de María de Río Seco. Luego de su radicación en Córdoba ha comenzado a padecer crisis de disnea con silbidos en el pecho, que han motivado frecuentes consultas a guardia y 4 internaciones. Tiene períodos libres de síntomas entre los cuadros mencionados. En los últimos 4 días ha estado disneica, con calmas solo parciales y transitorias usando Fenoterol en aerosol. Tiene tos, no consigue expectorar,  su disnea ha ido en incremento hasta el momento de su actual consulta.

EF: Lúcida, afebril, visiblemente disneica con una FR de 28 por minuto, FC 110, regular y rítmico, TA 110/80. Ligero tiraje supraclavicular e intercostal. Roncus y sibilancias difusos.

Hematocrito 42%, GB 7.800, se destaca 9% (700 eosinófilos), eritrosedimentacion 1ra. hora 15, PO2 70, saturación 90%, PCO2 28, pH 7,35. En Rx de torax solo se aprecia ligera hiperinsuflación.

Consignas:

  • Diagnóstico presuntivo, diagnosticos diferenciales, conducta diagnóstica y terapéutica en guardia. Evalúe, con los datos aportados, la severidad de la Insuficiencia Respiratoria y, en función de tal, decida su conducta.
  • Recuperada la paciente, orientación y tratamiento para sostener la mejoría y tratar la enfermedad.
  • En la consulta externa posterior: Información a obtener, estudios a solicitar, consulta a especialistas, tratamiento a instaurar según evaluación de severidad de la afección.

Consulta externa posterior:

AEA: Hace 4 años, luego de 1 año de vivir en Córdoba, comienza a padecer sus episodios de disnea, son desencadenados por tiempo húmedo, inhalar polvillos de interiores y con el ejercicio. Registra neto empeoramiento en primavera y verano. Está peor en las noches durante las que tiene frecuentes despertares con disnea que yugula con 2 dosis de aerosol de Fenoterol (Berotec), las crisis son, al menos, una vez a la semana. No ha consultado mas que a guardia, tratamientos de emergenica con aerosoles y/o teofilina vía oral.

AH: Madre y 3 hermanos con rinitis crónicas y/o asma.

APF: Se alimenta bien, sus funciones están normales, menstrua regularmente desde los 12 años, toma anovulatorios. Trabaja como empleada doméstica, vive con su numerosa familia en una casa humilde de 2 dormitorios, cocina y baño con sanitarios instalados, pisos de contrapiso, reboque grueso, humedades en las paredes y en al baño. Gatos y perros en su vivienda, entran a las habitaciones. Tiene novio, relaciones sexuales (+). No relata conflictos de importancia en el ámbito familiar, si en la parte laboral en la que no se le acepta que, por su enfermedad, deba tener ausencias laborales o limitar sus tareas.

APP: Estornudos en salva, rinorrea, prurito nasal y ocular, bloqueo nasal nocturno, síntomas muy exacerbados en primavera y verano en que los síntomas son tanto diurnos como nocturnos. En interiores y en exteriores. No fuma.

EF: ( En período intercrítico), Pulso 78 por minuto, regular y rítmico, TA 110/80, FR 18. En exámen nasal, mucosa pálida y edematosa, con disminución de la permeabilidad a predominio izq. Hipertrofia de cornetes. Faringe eritematosa y granular. En pulmones solo leve prolongación de la fase audible de la espiración.

  • Que estudios solicitaría.
  • A que especialidades considera deberá requerir para complementar su estudio y tratamiento.

Caso Clínico 6

Mujer, 72 años, viuda, jubilada como Directora de escuela primaria. Radicada en Barrio General Paz de la Ciudad de Córdoba.

MC: Disnea de esfuerzo, tos y expectoración

AEA: Paciente fumadora de hasta 40 cigarrillos diarios por mas de 50 años, actualmente fuma 5 por día. Tiene tos con expectoración matinal, desde que recuerda, en los últimos años también espectora durante el resto del día. Las secreciones son, generalmente, mucosas, frecuentemente se hacen purulentas y requieren tratamientos con antibióticos. Hace 2 años comenzó a presentar disnea de esfuerzo, en la actualidad le dificulta sus tareas habituales de la casa. No ha realizado estudios previos porque, según ella presume y se lo han confirmado en consultas médicas esporádicas, todo se debe a su tabaquismo crónico.

AH: Padre falleció por cáncer de pulmón, madre fallecida, era diabética, tiene 2 hermanos que registran hipertensión (2) y diabetes.

APF: Buena alimentación, diuresis y catarsis normales. Vive sola en su casa, su esposo falleció en un accidente, tiene 2 hijos con los que mantiene buena relación, la visitan frecuentemente.

APP: Operada de apendicitis y colecistectomizada. HT: Tabaquista crónica, no consume alcohol.

Exámen Físico: Lúcida, afebril, con muy buen nivel intelectual. Pulso regular y rítimico 72 por minuto, TA 130/75, Frecuencia Respiratoria 28. Torax con aumento del diámetro anteroposterior, tiraje supra y subclavicular, a la auscultación, murmullo vesicular disminuido en ambos campos, espiración audible prolongada, estertores subcrepitantes que se modifican con la tos, algunos roncus. En el resto del EF, no se detectan alteraciones.

Consignas:

  • En base a los datos disponibles, ¿ que diagnósticos pueden presumirse ?
  • Consulte a sus textos para repasar sobre la fisiopatogenia y factores etiológicos.
  • Refiera que estudios complementarios solicitaría y, en cuales podrá obtener las informaciones mas valiosas.
  • De confirmarse la presunción diagnóstica, que tratamientos aplicaría.

 

Caso clínico  7, Por tratarse de un día feriado, los alumnos deberán resolver, indivicualmente o en grupo, las consignas planteadas, en la evaluación final, el tema está incluído

Paciente sexo femenino,  15 años,  soltera, estudiante, radiacada en Jesús María, Provincia de Córdoba.

MC: tos, disnea, hemoptisis.

AEA: Hace 6 meses tuvo proceso de tos y fiebre que fue diagnosticado como Neumonía y tratado con antibióticos, no sabe referir droga ni dosis, se mejora totalmente.

Cuatro meses después vuelve a presentar tos, expectoración con estrías de sangre, disnea de esfuerzo, fiebre y puntanda de costado en el hemitorax izquierdo. Se la medica con Claritromicina durante 15 días sin mejoría. Se la deriva al Hospital Córdoba.

AH: Padre Diabetes tipo II, Madre sana, tres hermanos sanos, una tía materna con Asma Bronquial.

APF: Nacimiento, crecimiento y desarrollo adecuados, menarca a los 12 años, menstruaciones regulares y normales, dice no haber tenido relaciones sexuales. Vive en una casa adecuada en aspectos sanitarios, gato y perro que ingresan, una carpintería a 50 metros. Familia bien constituída, buena contención familiar, no se detectan conflictos importantes.

APP: Rinitis crónica y Asma desde la infancia, medicada con Salbutamol-Beclometasona, aerosol,   2 veces por día, con control de los síntomas bronquiales. Tuvo Hepatitis A, Parasitosis Intestinal que no sabe precisar hace 2 años.  Comunicación interauricular, medicada con Digoxina y Fursemida.

Exámen físico: Visiblemente disneica con FR 28 por minuto, TA 110/80, Pulso 92 por minutos, regular y rítimico. En aparato respiratorio se destaca, a la auscultación roncus y sibilancias difusos además de estertores crepitantes finos en algunas áreas de ambos pulmones. La HC que disponemos no hace mención al exámen del aparato cardiovascular (ver APP) .  No se refieren otros hallazgos en el EF.

Rx de torax y TAC: Infiltrados pulmonares difusos, bilaterales (mostrar)

Laboratorio: Se destaca GB 11.300, 50% de eosinófilos, Eritrosedimentación 70 mm 1ra. hora, Proteinograma: albuminas 3,80, gamaglobulinas 1.90, IgG 1.595 g/l, IgA 167, IgM 132, IgE 879, PPD y baciloscopía (-), ANA, C3 y C4, ANCA C y ANCA P (-). Parasitológico de materia fecal (-).

Consignas:

  • Reconozca los datos clínicos relevantes y síndromes presentes.
  • Enumere, con órden de prioridades, los diagnósticos a considerar.
  • Establezca un plan de estudios en función de lo anterior.
  • Considerar si debe realizarse, mientras tanto, algún tratamiento.

 

Caso Clínico 8

Mujer de 34 años, empleada doméstica con domicilio en Palo Blanco (Prov. de Catamarca)

MC: Dolor torácico, disnea, tos seca

AEA: Desde hace 30 días ha percibido disnea creciente que, a su ingreso al Hospital alcanza una intensidad II a III, calma con el reposo, también relada dolor tipo puntada en región interescapulovertebral derecha, que se incrementa con la inspiración y la movilización del brazo derecho. En la semana previa a su internación comenzó con tos seca, se incrementó su dolor y han aparecido astenia, escalofríos, cefalea temporal y malestar general.

AHF: No hay condiciones mórbidas familiares importantes, tampoco se han detectado en el ámbito familiar, datos epidemiológicos importantes.

APF: Sus funciones se han mantenido, se alimenta  bien, no ha perdido peso, diuresis y catarsis normales. Vive con su familia compuesta por ambos padres y dos hermanos varones sanos, no refiere conflictos familiares. Trabaja como doméstica en una casa cercana a la que se traslada en bicicleta, dice que la tratan muy bien en su trabajo.

APP: Serología positiva para Chagas, Bloqueo completo de rama derecha en ECG, Colecistectomía, Apendicectomía, Cirugía de estrabismo. No fuma ni bebe alcohol en exeso.

Examen Físico: Temperatura 37,5°, lúcida y orientada. Palidez generalizda, buena hidratación, no hay adenopatías ni edemas. Su nutrición es buena, con peso de 64 Kg. (habitual y actual), Talla 1,60 mts. Su frecuencia respiratoria en reposo es de 24, en el examen torácico se aprecia disminución de la expansión en base derecha, las vibraciones vocales están disminuídas en el tercio medio y abolidas en la base derechos, en la misma región se percibe matidez a la percusión y abolición del murmullo  vesicular. En región axilar derecha se perciben estertores crepitantes. En el aparato cardiovacular: pulso 84 por minuto, regular y rítmico, periféricos presentes,TA 130/75, choque de la punta en 5to. espacio intercostal izq. A la altura de línea hemiclavicular, se ausculta soplo mesosistólico en foco mitral sin frémito, no irradia. En abdomen y aparato genitourinario no hay alteraciones detectables. Resto del examen s/p.

La febrícula 37,5 y hasta 38°, se mantuvieron presentes en forma prolongada a lo largo de toda la evolución.

Consignas:

  • Sintomas, signos guiones, síndromes presentes.
  • Causas a considerar frente a los mismos.
  • Estudios a solicitar.
  • Conducta si, agotadas las investigaciones en base a presunciones diagnósticas, no puede llegarse a un diagnostico certero.

 

Caso Clínico 9

Varón  de 69 años, soltero, jubilado, radicado desde siempre en Barrio Villa El Libertador, de la Ciudad de Córdoba.

MC: Debilidad en miembros inferiores, tos

AEA: Paciente con diagnosticos de Cirrosis Alcoholica, en tratamiento con Lactulosa, Propanolol, Vitamina K y de EPOC que trata con Salbutamol+Ipratropio en aerosol, ambos con mas de 10 años de evolución, estables. Ha dejado de beber hace 6 años y de fumar hace 3. En una consulta externa refiere que, desde hace 3 meses, ha comenzado a notar debilidad para incorporarse, esto ha ido progresando, es, predominantemente matinal, se atenua sin desaparecer totalmente cuando “va entrando en calor”. Cree que su tos se ha intensificado y la presenta aún cuando no tiene necesidad de expectorar. Concurre a la consulta acompañado con su hermano quien demuestra preocupación por su estado.

AHF: Padre fallecido era hipertenso, Madre fallecida por cardiopatía. Hermano varón de 55 años con quien vive, junto a la familia del mismo (buena contención), hermana de 60 años asmática.

APF: En la actualidad se alimenta bien, dieta hipoproteica por su hepatopatía crónica, tiene buena catarsis y diuresis. Trabajó como changarín en el mercado de abasto.

APP: Tos con expectoración cotidiana, cumpre criterios de bronquitis crónica, disnea a medianos esfuerzo, varias internaciones por exacerbaciones de su EPOC, en dos de las mismas le diagnosticaron Neumonía. Cirrosis diagnosticada hace mas de 10 años por biopsia. Ha padecido Blenorragia y Sífilis primaria, frecuentaba prostíbulos, recibió tratamiento para las mismas. Bebedor consuetudinario con frecuentes estados de embriaguez durante 45 años. Fumó 30 a 40 cigarrillos por día hasta hace 3 años.

Exámen Físico: Lúcido, afebril, pulso 88 por minuto, regular, TA 140/85. Peso actual 76 kgs. No ha notado descenso importante, Talla 1,68. Se destaca facie abotagada con telangiectasias, que también aparecen en región superior del torax, ginecomastia a derecha, le cuesta incorporarse para ser examinado. La frecuencia respiratoria es de 24 en reposo, se incrementa a 30 con el esfuerzo de movilizarse en la camilla, en la auscultación se aprecia espiración prolongada con roncus y estertores subcrepitantes que se modifican con la tos. No se detectan anomalías cardiovaculares. Higado palpable a la inspiración profunda, no puede determinarse las características, no se palpa bazo. En el examen neuromuscular se detecta disminución de las fuerzas en ambos brazos y piernas con hiporreflexia rotuliana y aquiliana, no hay otras alteraciones neurológicas.

Consignas:

  • Analice síndromes presentes y factores de riesgo
  • Causa/s probables de su sitomatología reciente
  • Planifique los estudios que deben realizarse en función de sus problemas crónicos y de los de mas reciente aparición.

 

 


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